（別紙様式第２１号の２）
基準収入額適用申請書	課
長		課
長
補
佐		係
長		係		担当者		決裁・データ入力日	一部負担金の割合	高齢受給者証発行日	
											      年    月    日	２割・３割	    年    月    日	
組
合
員
等	記   号・番   号	組 合 員 氏 名	性別	組合員生年月日	所属機関名（市・町・村・一部事務組合等の名称）	
										男
・
女	大
昭
平	年	月	日		
																			
組 合 員 の 収 入	公  的  年  金	給  与  収  入	左記以外の収入	計（①）	
	有・無
                   円	有・無
                   円	（                ）収入
円	
円	
	
氏名及び生年月日	公  的  年  金	給  与  収  入	左記以外の収入	計（②）	
	有・無
                   円	有・無
                   円	（                ）収入
円	
円	
明・大・昭        年    月    日					
	有・無
                   円	有・無
                   円	（                ）収入
円	
円	
明・大・昭        年    月    日					
	有・無
                   円	有・無
                   円	（                ）収入
円	
円	
明・大・昭        年    月    日					
計	                   円	                   円	円	円	
	円	

                                                            上記のとおり申請します。
                                                              長野県市町村職員共済組合理事長  様
                                                               令和    年    月    日
    共済組合                                  所属所                                〒       －
    受 付 印                                      受付印                        住  所
                                                                         申請者                                                            印 
                                                                          氏  名	
【記載についての留意事項】
１ この申請書には、７０歳以上の者（後期高齢者医療の被保険者となったために被扶養者でなくなった者を含む。）係る事項についてのみ記入してください。
２ 収入については、退職金及び公租公課の対象とならない収入以外のすべてについて記入してください。
３ 所得証明書、公的年金等源泉徴収票、給与所得源泉徴収票、確定申告書の控え（事業、不動産収入などがある場合）を添付してください。
４ 別添の同意書を提出の場合（該当事務手続の表「一部負担金の割合が100分の30となる場合の申請に係る事実についての審査に関する事務欄(第十八号)」に○をつけ、所要事項記入）の提出により、所得証明書のみ添付が省略できます。